PhD Op.Dr.Məzahir Quliyev

Revizyon rinoplastika təkrarı rinoplastika əməliyyatına deyirlər. Əvvəlcə bir dəfə olunmuş və ya keçirilmiş əvvəlki rinoplastika əməliyyatının pis nəticələrini aradan qaldırmaq üçün həyata keçirilən bir əməliyyatdır.Terminaloji nöqteyi  nəzərdən bəzi müəlliflərə görə mübahisələr vardır, belə ki, bəzilərinə görə cərrahın özünün etdiyi əməliyyatın xoşagəlməz nəticələrini düzəltmək üçün edilən ikinci əməliyyata revizyon rinoplastika, başqa cərrahlarınkını düzəltməyə  ikincili rinoplastika (sekonder rhinoplasty) deyilir. Ancaq daha çox istifadə olunan ilk əməliyyatın kimin etməsindən asılı olmayaraq və 2-3-cü və ya daha çox edilən düzəltmə əməliyyatına revizyon rinoplastika deyilir. Onu da qeyd etmək lazımdır ki, rinoplastika məliyyatı hər xəstədə mütləq arzuolunan nəticəni vermir. Bəzən əməliyyatdan sonra arzuolunmayan nəticələrlə rastlaşıla bilir. Belə ki, burun ucu sıxılmış, daralmış, geniş, asimmetrik, düşük, yerini dəyişmiş və ya çox qalxmış, həddindən artıq qısalmış və qalxıq (donuz burnu) görünüşdə də ola bilir. Burun dəlikləri asimmetrik və ya geniş ola bilir, burun yan divarında çökmə (alar kollaps) və nəfəs alma çətinliyi ola bilir.Burun arxasında donqarlıq qala bilir, burun arxasında çökəklik əmələ gələ bilir.Burunda qığırdaq hissəsində lazım olandan az alındığı zaman tutu quşu burnu (polibeak) görünüşü və yaxud artıq miqdarda alınması nəticəsində burun arxasında çökmə (saddle nose) ola bilir. Burun orta qismində tərs V görnüşü, əyri burunda əyriliyin davam etməsi, burun arxasında nahamarlıqlar, burun içi və xaricində artıq miqdarda güclü birləşdirici toxumanın əmələ gəlməsi, dəri və yumuşaq toxuma problemləri və s. ola bilər.

Əslində birincili rinoplastikadakı estetiik və funksional fəsadlaşmalar təkrarı - revizyon rinoplastikaya göstəriş sayılır və ümumiyyətlə birincili rinoplastikadan sonra 7-15% hallarda revizyon yəni təkrarı əməliyyata ehtiyac ola bilər. Bunların bir qismi kiçik, bir qismi isə böyük revizyon əməliyyat ehtiyacı yaradır. Kiçik revizyonda ilk əməliyyatın nəticəsi qəbul edilə bilir halda olub, lakin kiçik manuplasyalara, xırda düzəlişlərə ehtiyac olduğu zaman edilir. Belə ki, bu zaman xəstə hazırdakı burnun ümumi görünüşü ilə məmnun qala da bilər, lakin kiçik düzəlişlər istəyə də bilər.

Ancaq öncəki rinoplastika əməliyyatı nəticəsində nəzərə çarpacaq dərəcədə qüsurlu şəkil dəyişikliyi varsa, bu artıq böyük revizyon əməliyyatı ehtiyacı yaradır. Uğursuz  rinoplastika əməliyyatı xəstənin özgüvənini azaldır və sosial fəaliiyətlərinin də azalmasına gətirib çıxara bilir. Rinoplastikada uğursuzluğun bir çox səbəbi vardır, ən sıx səbəb isə əməliyyat əsnasında edilən xətalardır. Lakin uğursuzluğun səbəbi əməliyyatdan asılı olmayaraq toxumanın pis sağalması, kobud çapıq (fibroz) toxumasının yaranması, qığıdaq toxumasının sorulması(rezorbsiya), qoyulmuş qreftlərin yerini dəyişməsi, tikişin boşalması, dərinin keyfiyyətinin pis olması, əməliyyatdan sonra qulluğun düzgün olmaması, infeksiyalaşma və s. bu kimi faktorlarla da əlaqədar ola bilər.

Niyə rinoplastika əməliyyatı uğursuz olur?

• Cərrahın təcrübəsi yetərsiz ola bilər.
• Xəstənin gözləntiləri reaalığa uyğun olmaya bilər.
• Cərrahın hədəfi həddindən artıq iddialı ola bilər.
• Pis sağlama və fibroz toxuma əmələ gəlməsi ilə əlaqədar funksional problemlər ortaya çıxa bilər.
• Əməliyyatdan sonra burun travması keçirilmiş ola bilər.

Uğursuzluğun qarşısını almaq və ən aza endirmək üçün nələr etməli?

1. Mütləq əməliyyat öncəsində xəstəni detallı şəkildə hər tərəfli müayinə etməli, yaxşı bir planlama hazırlamalı və əməliyyat zamanı həssas, diqqətcil, səbrli çalışmaq lazımdır. Yanlış kəsiklər  aparmaq, qığırdaq və sümüklərin həddindən artıq və yaxud da az çıxarılması, burun dəstək mexanizmalarının təmir edilməməsi pis nəticələrin əmələ gəlməsinin ən çox rast gələn səbəblərindəndir. Əməliyyatı bitirmə mövzusunda səbrsiz davranmamaq lazımdır. Cərrahın əməliyyat əsnasında məmnun qalmadığı, arzu etmədiyi tam istədiyi kimi olmadığını hiss etdiyi yerlərdə mütləq və mütləq lazım olarsa başa dönüb ehtiyac olan düzəltmələrin edilməsi lazmdır. Yəni lazım gələrsə, qoyduğu tikişlərin belə təkrar sökülüb, yenidən əvvəlki prosedurlara dönməsi lazımdır. Əməliyyatın müddəti deyil  hər zaman nəticəsi önəmlidir.

2. Təcrübə - cərrahın öz üzərində çox çalışması, rinoplastika ilə əlaqədar çoxlu kurslara, seminarlara qatılmalı, təcrübəli şəxslərlə əməliyyat izləməli və s.

   Rinoplastika əməliyyatı üçün ən az 5-7 illik bir  təcrübə lazımdır. Rinoplastika əməliyyatının estetik əməliyyatlar içində ən çətinlərindən biri olduğu istər qulaq burun boğaz istər plastik cərrahlar tərəfindən çox sıxlıqla bildirilmişdir. Sadəcə istedadlı bir cərrah olmaq yetərli deyildir, eyni zamanda sənətkarlıq yönündən güclü, səbirli, həssas çalışan, toxumalara zərif və sayqılı davranan bir cərrah olmaq lazımdır. Burnu təşkil edən bir çox toxuma və onların bir-birilə əlaqəsini üç ölçülü(3 D) olaraq düşünmək və bərpa etmək lazımdır. Ayrıca əməliyyatdan sonra sağalma müddətində buruna hansı güclərin və hansı nisbətdə təsir edəcəyini və uzun müddətdə burun necə stabil qalacağını da qabaqcadan düşünmək  lazımdır. Bunların hamısı da təcrübə olmasını tələb edir. Revizyon rinoplastika isə normal rinoplastikaya görə xüsusi təcrübə tələb edir

3. Sağlam bir nəfəs almanın burnun əsl funksiyası olduğu undulmamalıdır və sadəcə xarici görünüşə bütün diqqət yönəldilməməlidir. Nəfəs alma funksiyasını da xarici görnüşü də hər iksini eyni zamanda nəzərdə saxlıyaraq bütövlükdə burnu düzəltməyə çalışmaq lazımdır. Revizyon rinopalstika üçün öncəki əməliyyatdan sonra təxminən 6 ay bəzən 1 il gözləmək lazımdır.

Revizyon(təkrari) rinoplastikada Əməliyyatdan əvvəl dəyərləndirmə

Əməliyyatdan əvvəl dəyərləndirmə birincili rinoplasikadakı kimi olmaqla bərabər daha diqqətli olmağı tələb edir. Bundan əlavə olaraq qreft material lazım olan əməliyyatlarda ehtiyac olacaq qreft matreallarının burunda olub olmadığını və onun haradan alınacağını müəyyənləşdirmək və mütləq xəstənin razılığını almaq lazımdır. Yəni ehtiyat qığrdaqları hardan almalı qulaq qığırdağındanmı, qabırğa qığırdağındanmı həqiqətən burun içərisində matreal varmı, yoxmu bunu araşdırıb xəstəyə bildirmək lazımdır. Uğurlu bir  cərrahi nəticə əldə etmək üçün burnun detaylı analiz edilməsi vacib şərtdir. Burada ilk olaraq dəri incələnir, dərinin, dəri altı toxumanın qalınlığı, keyfiyyəti, bütünlüyü, hərəkətliliyi və altında burun toxumaları ilə əlaqəsi dəyərləndirilir. Burunda öncəki əməliyyatda toxunulmamış bölgələr  araşdırılır. Sonra da alınacaq qreft yerlərinin varlığı araşdırılır. Burun arxasında osteotomiyalar və onların  vəziyyəti dəyərləndirilir hansı hissələrdə osteotomiya aparılmalıdır. Osteotomiyalar çox yüksək və normal və ya çox düşük səviyyədən aparıla bilirlər. Düz və ya bükülmüş, əyri, geniş, və ya darmı, revizyon ostetomiyalara ehdiyac olacaqmı, burun arxasında açıq tavan və ya əyrilik varmı bütünlüklə analiz edilir. Əlavə olaraq burun arxasındakı donqarlıq və burun arxasındakı donqarlığın az və ya çox alınıb alınmadığını dəyərləndirmək lazımdır. Ayrıca nahamrlıq baxımından burun arxasının müayinə edilməsi lazımdır. Burun arxasının orta tavanın dəyərləndrilməsində tərs V deformasiyası və orta tavan darlığı olub olmadığına baxılmalıdır. Qığırdaq profildə az və ya artıq dərəcədə rezeksiyalar, nahamarlıqlar, düz və ya əyri olub olmadığına baxılır. Burun çəpərindəki qığırdağın ön bucağı (antreyor septal bucaq)  müayinə edilərək tutu quşu dimdiyi (polibeak deformasiyanın) deformasiyasının olub-olmadığı dəyərləndirilir. Tipin dəyərləndirilməsində (burun ucunu) simmetriya, hündürlük, rotasiya burnun ucu arxaya olub olmadığı, alar kolumellar əlaqə, alt burun qığırdaqlarının vəziyyəti dəyərləndirilir. Tip dəstəklərinin vəziyyəti, burun çəpərinin qığırdağının ucu dəyərləndirilir. Burun içi və xaricindəki kəsiklər dəyərləndirilir.

Revizyon(təkrari) rinoplastikada Funksional dəyərləndirmə

Statik və dinamik burun klapanı kollapsı (burun klapanında daralma və çökmə) revizyon rinoplastika xəstələrində daha çox rast gələn patologiyalardan biridir. Burunun yan divarının darlığı və burun qanadlarında nəfəs alarkən çökmə burun klapanının daralması daha çox nəzərə çarpan xüsusiyyətlərdəndir. Odur ki, xəstənin normal və dərin nəfəs alma əsnasında belə halların olması aşkar edilib diaqnoz düzgün qoyula bilir. Kotl manevrası (FOTO) (Qulaq kiri küretilə və ya barmaqla yanaq nahiyəsindən burnun yan divarı tutularaq xəstə nəfəs alarkən nəzərə çarpan düzəlmənin olması ) diaqnozu təsdiqləyir. Ön rinoskopiya ilə burun çəpəri əyriliyi, aşağı burun balıqulağının hipertrofiyası (burun ətinin böyüməsi), sinexiya  (bitişmələr), fibroz (çapıq) toxuma, burun çəpərində dəlik (perforasiya) və digər anormallıqlar asanlıqla görülə bilir. Ancaq sadəcə burun güzgüsü vasitəsilə müayinə zamanı xəstələrin 40%-ə yaxınında bəzi anormallıqlar (Adenoid hipertrofiyası, orta burun balıqulağının hipertrofiyası, konxo bulloza, xoanal atreziya, burun polipləri, xroniki sinusit və s.) gözlə görülməyə bilir. Bu səbəbdən xəstə mütləq endoskopik üsulla ətraflı müayinə edilməlidir və lazım olarsa burunətrafı ciblərin kompüter  tomoqrafyası çəkilməlidir.

Revizyon(təkrari) rinoplastikada şəkillərin çəkilməsi və komputer analizi

Revizyon rinoplastikada da şəkillərin çəkilməsi birinci rinoplastikadakı kimidir. Standart foto çəkimində burun öndən,altdan,sağ yan (profil), sağ çəp (45°), sol yan (profil), sol çəp (45°) olmaqla altı fərqli tərəfdən bucaq altında fotolar çəkilir. Standart fotoların çəkilməsindən əlavə  gülərkən və yuxarıdan da burnun şəkillərini çəkirəm. Gülərkən çəkilən şəkil  burun və dodaq arasındakı əlaqəni göstərir. Burundakı orta xətdən yana doğru – orta xətdən sapmalar ən yaxşı şəkildə yuxarıdan çəkilən şəkillərdə görülə bilir. Şəkillər çəkildikdən sonra kompyuterə yüklənir və xüsusi proqramlar sayəsində üzə ən uyğun burun forması düzəldilir. Bu zaman hədəflənən burunun real olması və əldə edilə bilən olması lazımdır. Əks halda xəyal qırıqlığı yaşana bilir. Bizim hazırladığımız, dizayn etdiyimiz şəkil və planlama əməliyyat zamanı bizə olduqca yardımçı olur. Ancaq bir şeyi də bilmək lazımdır ki, komputerdə düzəldilmiş  görüntü ilə  əməliyyat sonunda əldə olunan nəticə birə-bir eyni olmur, amma ona bənzər bir burun quruluşu formalaşdırılır. Xəstəyə açıq davranmaq və ola biləcək nəticələr haqqında mütləq məlumat vermək lazımdır. Şübhəsiz hər revizyon cərrahiyyədə məqsəd uğurlu və xəstəni məmnun edəcək bir  nəticə əldə etməkdir. Daha yaxşı bir nəticə əldə edilə bilməyəcəyi şübhəsi daha çoxdursa cərrahi sərhədləri çox zorlamamaq lazımdır. Əməliyyat öncəsində daim istifadə olunan dərmanlar,xroniki xəstəliklər, təzyiq, şəkər xəstəliyi, daha öncə keçirilmiş əməliyyatlar, allergiya, qanaxma və s. kimi problemlər barəsində mütləq həkimi məlumatlandırmaq lazımdır. Bundan  başqa hər şey  birincili rinoplastikada  olduğu kimidir. Əməliyyatdan 10 gün əvvəl  aspirin və o qurupdan olan qeyri-streoid iltihab əleyhinə preparatlar (ibuprofen,naproksen və s.) qanı durlaşdırıcı ağrı kəsicilər, A vitamini, ginkobilobanın kəsilməsi (morluq və şişliyi artıra bilir), 5 gün öncə alkoqollu içkilərin kəsilməsi (ödemi artıra bilir), siqaretin kəsilməsi(yaranın  sağalmasını gecikdirir), (narkozdan sonra  ağ ciyər problemlərini artırır, infeksiyalaşma riskini artırır ) məsləhət görülür.

Revizyon cərrahiyyənin ilkin cərrahiyyədən fərqli tərəfləri var. Toxuma planları sıxlıqla daralmış, bizim üçün çox dəyərli olan qığırdaq və sümük toxumalar həddən artıq az miqdarda ola bilir. Bu vəziyyət əməliyyat əsnasında daha diqqətli və incə çalışmağı tələb edir. Dəri və yumşaq toxumalar revizyon rinoplastikada çox önəmlidir. Çox zaman dəridə bir fibroz birləşdirici toxuma - çapıq toxuması ola bilir. Revizyon rinoplastikada birincili rinoplastikaya nisbətən daha çox  çapıq toxuması, iltihabı toxuma reaksiyası olur. İncə dərili xəstələrdə bütün problemli hallar araşdırılmalı, problemli toxumalar hamarlanmalı, qreftlər düzgün şəkildə incəldilməli, lazım olarsa fassiya sarılaraq istifadə olunmalıdır. Qalın dəridə isə burun ucunu stabil tutmaq və dərinin ağırlığını daşımaq üçün güclü qığırdaqlara ehtiyac vardır. Qalın dərililərdə şişkinliklər daha gec düzəlir. Limfatik drenaj gec düzəlir. Bu müddət bəzən iki ilə qədər uzana bilir. Əməliyyat müddəti burunun şəkli və yanaşmadan, onun hansı üsulla edilməsindən asılı olaraq  30 dəqiqə ilə 2 -8 saat arasında dəyişə bilir. Kiçik prosedurlar 30 dəqiqədə həyata keçirilərkən, daha geniş revizyon əməliyyat 7-8 saata qədər davam edə bilər. Revizyon rinoplastikada çox zaman qığırdaq qreftə (materiala) ehtiyac olur. Daha öncə əməliyyat keçirildiyi üçün  burun çəpərində olan qığırdaq çox zaman istifadə olunur və ya yetərsiz olur. Bu halda qulaqdan və ehtiyaca görə qabırğadan qığırdaq almağa ehtiyac olur. Bu kimi hallarda əməliyyatın müddəti daha da uzanır. Yadda saxlamaq lazımdır ki, önəmli olan əməliyyatın müddəti deyil, nəticəsidir. Revizyon rinoplastikanın uğuru inkişaf etmiş mühakimə, bacarıq, qabiliyyət, elmi biliklər və hamısından da önəmlisi təcrübəyə bağlıdır. Bu müddətdə cərrahın anatomiyanı, cərrahi yanaşmaları çox yaxşı bilməsi lazımdır. Eyni zamanda cərrahın istənməyən, arzu olunmayan çətinliklər və nəticələr qarşısında nə edəcəyini bilməsi də vacibdir. Xəstələr əməliyyat sonrasında da uzun müddət nəzarət altında olmalıdır. Rinoplastikadakı fəlsəfə xəstənin burun əməliyyatını edən ilk və son cərrah olmaq, Revizyon rinoplastikada isə xəstəni razı salmaq, komplekslərindən azad olmasına kömək etmək və burun əməliyyatını edən son cərrah olmaqdır. Əməliyyatdan sonrakı dövr eynilə birincili rinoplastikadakı kimidir.